La nuova cura rivoluzionaria: LA TECNICA PPH
(Procedure for prolapse haemorrhoids. Secondo Longo)

Fino a qualche anno fa si pensava che l'emorroidectomia fosse un atto chirurgico indispensabile, perché si consideravano le emorroidi come neoformazioni vascolari: questo assunto non è più vero da quando si è dimostrato che i cuscinetti emorroidari interni ed esterni sono già presenti nell'embrione e che hanno una funzione fisiologica di valvole ad acqua che riempiendosi e svuotandosì danno capacità di continenza al retto. Un dato anatomico importante è che le emorroidi non prolassano attraverso l'ano se non prolassa contemporaneamente la mucosa rettale. Si è quindi intuito che effettuando l’escissione della mucosa anale prolassata compresa tra ampolla rettale distale e canale anale prossimale, si salvano le emorroidi, che rimangono nella loro sede anatomica, conservando la loro funzione, e non si danneggia il canale anale come avviene con l'emorroidectomia chirurgica.

È questo il presupposto della tecnica di correzione del prolasso mucoso ed emorroidario ideata nel 1993 dal Dott. Antonio Longo. Questa innovativa metodica, denominata PPH (Procedure for Prolapse Haemorroids), viene attuata con l'ausilio di una suturatrice automatica circolare (stapler), di un dilatatore analele di un anoscoplo appositamente progettati e realizzati da Ethicon Endo-Surgery. La metodica PPH è da considerarsi rivoluzionaria in quanto ha cambiato l'obiettivo dei chirurghi nella cura della malattia emorroidaria. Infatti, mentre fino allora si era cercato il modo migliore di asportare le emorroidi, con la tecnica PPH esse vengono semplicemente riportate nella toro sede anatomica naturale e fissate stabilmente. Inizialmente la nuova metodica PPH è stata accolta con qualche perplessità, ma poi ha iniziato ad essere adottata da un numero sempre maggiore di chirurghi e oggi è diventato l'intervento di scelta per le emorroidi prolassate di II°, III° e IV° grado.

In Italia questo tipo di intervento è già stato praticato su oltre 100 mila pazienti, anche se dal sondaggio condotto su medici di medicina generale Italiani risulta una conoscenza ancora scarsa della tecnica Longo.

Solo il 21% dei MMG ne ha sentito parlare e nei tre quarti dei casi la conoscenza è avvenuta attraverso la lettura di articoli su riviste mediche, mentre un terzo del medici ha ricevuto informazioni da colleghi.

I vantaggi della nuova metodica sono stati documentati da vari studi clinici.

Il Dott. Longo ha per primo pubblicato i suoi risultati riguardanti 144 pazienti trattati, dopo un follow-up di 2 anni (attualmente la sua casistica è molto più ampia).

Recentemente sono stati pubblicati altri lavori che confermano l’efficacia, la sicurezza e la rapidità di esecuzione della tecnica PPH e la sua superiorità nei confronti della emorroidectomia tradizionale. Importanti lavori sono stati ospitati da prestigiose riviste quali Disease of the Colon Rectum (1999;42: 1102-5) e da Lancet (2000; 355:779-81 e 782-85). Lo stesso Lancet ha anche dedicato alla metodica un interessante editoriale di commento, sottolineando i vantaggi della tecnica Longo rispetto ai tradizionali interventi di emorroidectomia.

L'intervento con la tecnica PPH è eseguibile in anestesia locale o regionale. Dura in media 8-10 minuti contro i 30-40 minuti richiesti dall'emorroidectomia tradizionale. E' necessario solo un giorno di ricovero ospedaliero, in quanto intervento è eseguibile in one day/surgery (per una emorroidectomia classica un paziente può restare in ospedale fino a 5 giorni). Non viene provocata una ferita, ma una sutura chiusa che non ostacola l'immediata ripresa di ogni attività fisica.

I punti di sutura (in titanio) vengono fissati con l'ausilio di una apposita cucitrice circolare automatica in una regione povera di recettori sensitivi; ciò fa sì che il dolore postoperatorio sia modesto. Le complicanze sono rare e lievi. L'intervento determina un miglioramento del deflusso venoso, eliminando i rischi correlati all'ostacolato deflusso.

Il riposizionamento nel canale anale dei cuscinetti emorroidari e della mucosa anale migliora la continenza.

L'eliminazione dei fattori determinanti il sanguinamento è dovuta all'interruzione dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore, con riduzione di flusso negli spazi subepiteliali e del prolasso mucoso, con la conseguente diminuzione dell'impatto traumatico della mucosa col bolo fecale. Il rischio di recidiva è pressoché trascurabile.

Pur non trattandosi di un'emorroidectomia in senso stretto, in alcuni casi porzioni più o meno grandi di tessuto emorroidario devono essere escisse per ottenere un ottimale correzione del prolasso. Tale eventualità è tuttavia una necessità tecnica e non una scelta di principio.

In relazione all'entità e alla sede del prolasso mucoso rettate sono state attuate varianti, da parte del Dott. Longo, con le quali è possibile effettuare resezioni regolate della mucosa prolassata e confezionare la sutura o le suture al di sopra dell'ampolla rettale.